Грыжи - общая информация
Гры́жа (от лат. hernia) — выхождение органов из полости которую они занимают в норме через нормально существующее или патологически сформированное отверстие с сохранением целости оболочек, их покрывающих, либо наличие условий для этого. Термин "грыжа" впервые был введен выдающимся врачом древности Клавдием Галеном (129-199 гг. н.э.).
Выделяют мозговые, лёгочные, мышечные, вентральные грыжи. Последние, называемые также "грыжами брюшной стенки" (или грыжами живота), наиболее распространены.
От грыжи отличают эвентрацию и выпадение (пролапс) органа.
Пупочные грыжи
При пупочной грыжу - грыжевыми воротами является пупочное кольцо (неполноценное прикрытие его пупочной фасцией). Пупок это втянутый рубец, который образуется после рождения и отпадения пупочного канатика. Обычно пупочное кольцо полностью закрыто. Под действием неблагоприятных факторов пупочное кольцо может расширяться и тогда возникает пупочная грыжа.
По частоте встречаемости данный вид грыж занимает третье место после паховых, послеоперационных грыж и гораздо чаще наблюдаются у женщин (основными предрасполагающими факторами являются беременность, ожирение, врожденные дефекты пупочной области).
Пупочные грыжи бывают врожденные и приобретенные. Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму, их диаметр колеблется от 1 до 10см, поэтому пупочные грыжи могут достигать больших размеров.
Особенностью данного вида грыж, которую необходимо учитывать является гораздо большая механическая нагрузка на область пластического закрытия дефекта по сравнению с другими видами грыж.
Выбор метода герниопластики зависит от длительности заболевания, размеров грыжи, наличия спаек между вышедшими органами и со стенкой грыжевого мешка.
Традиционная пластика местными тканями производится по методам Сапежко и Мейо, предложенными более 100 лет назад. Пластика местными тканями заключается в сшивании краев апоневроза в виде дупликатуры (то есть края перекрывают друг друга на 3-4 см как полы двубортного пиджака). Данный маневр позволяет повысить надежность создаваемой конструкции. В большинстве случаев в ходе данных операций приходиться удалять пупок, а больных с ожирением возможно удаление избыточного жирового фартука, что значительно повышает косметичность вмешательства.
Более надежным методом является ненатяжная герниопластика с использованием сетчатого трансплантата. Такая операция обеспечивает достаточную плотность брюшной стенке, поскольку в результате ее замещается дефект в тканях крепким неподатливым полипропиленовым сетчатым протезом. Ненатяжная герниопластика может с успехом применяться под любой анестезией и при всех вариантах и размерах пупочных грыж.
Лапароскопические операции возможны при пупочных грыжах небольшого размера, однако по ранее упомянутым причинам это нецелесообразно.
Бедренные грыжи
Бедренные грыжи в отличие от паховых располагаются ниже паховой складки на бедре и в несколько раз чаще наблюдаются у женщин старшего возраста. Бедренный канал очень узкий, поэтому по сравнению с другими видами бедренные грыжи чаще ущемляются и их труднее диагностировать. Грыжевое выпячивание при данном виде грыж обычно небольших размеров, имеет полусферическую форму, поэтому нередко единственным признаком болезни бывают болезненные ощущения в паху, которые появляются при физической нагрузке, , длительной ходьбе.
В зависимости от варианта операционного доступа различают бедренные и паховые способы оперативного лечения. В первом случае производится разрез на бедре и пластика грыжевых ворот может осуществляться только местными тканями. При выполнении герниопластики из пахового доступа происходит одновременное пластическое закрытие бедренных и паховых грыжевых ворот. Поэтому этот способ герниопластики можно применять и при сочетании паховой и бедренной грыжи.
Паховые грыжи
Данный вид грыж по частоте встречаемости занимает первое место. Паховые грыжи располагаются в паховом канале и гораздо чаще встречаются у мужчин. Паховый канал представляет собой щелевидной, треугольной или веретенообразной формы промежуток в котором у мужчин располагается семенной канатик, у женщин – круглая связка матки. По мере образования грыжевое выпячивание начинаясь в области глубокого кольца, проходит весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо. Как правило, обнаружение паховой грыжи может быть затруднено только на ранних стадиях болезни при небольшом размере грыжевого мешка и тучных больных или когда оно нетипично расположено (межстеночная грыжа).
Паховые грыжи бывают врожденные (незаращение отростка брюшины) и приобретенные. Врожденные грыжи часто сочетаются с другими болезнями - водянкой яичка, крипторхизмом, кистами семенного канатика. В зависимости от места выхождения (локализация грыжевых ворот) различают косые и прямые паховые грыжи.
Операция при паховых грыжах заключается в осуществлении операционного доступа к грыже (разрез поверхностных тканей), выделении из окружающих тканей грыжевого мешка, вскрытии его, разъединении от сращений и вправлении органов, находящихся в грыжевом мешке в брюшную полость.
Грыжевой мешок тщательно отделяется от окружающих тканей и грыжевых ворот, перевязывается, либо прошивается у шейки и удаляется. Затем для того, чтобы исключить появление в этом месте грыжи вновь, производится закрытие грыжевых ворот самыми разнообразными способами– от простого ушивания узловыми швами до сложных видов пластики (пластическая операция – герниопластика). Причем этот этап операции различен при разных видах грыж. В области пахового промежутка брюшная стенка состоит из нескольких слоев, которые в зависимости от варианта пластики сшиваются друг с другом в разных комбинациях.
У женщин паховые грыжи встречаются гораздо реже и в отличие от мужчин паховый промежуток уже, окружающие мышечно-апоневротические ткани крепче, отсутствует семенной канатик с его многочисленными элементами. Все это значительно упрощает задачу, стоящую перед оперирующим хирургом и именно поэтому у женщин в большинстве случаев может применяться пластика местными тканями
Методы лечения паховых грыж
Чаще всего для лечения паховых грыж применяют герниопластику без натяжения по Лихтенштейну. Основной
ее принцип — укрепление задней стенки пахового канала синтетическим материалом (сеткой). При этом способе лечения не возникает натяжения тканей пахового канала и снижается частота повторного возникновения паховых грыж.
Последнее достижение в области лечения паховых грыж — пластика по Трабукко, не требующая подшивания сетки к тканям нитями.
Грыжи белой линии живота
Эти грыжи чаще наблюдаются у мужчин 20-30 летнего возраста и выходят через щели в сухожильных волокнах белой линии живота, через которые в норме выходят сосуды и нервы. Белая линия живота – это узкая сухожильная пластинка между прямыми мышцами живота, которая простирается по срединной линии от грудины до лобка. Грыжевые ворота обычно овальной или округлой формы, их диаметр колеблется от 1 до 12см, но чаще всего грыжевые ворота не превышают 5см. Нередко наблюдаются множественные грыжи белой линии живота.
В начале болезни грыжевое выпячивание может находиться в толще апоневроза, не выходить за его пределы и не сопровождаться никакими жалобами (бессимптомное течение). На этой стадии заболевания нередко через грыжевые ворота выходит предбрюшинный жир и только с течением времени – органы брюшной полости.
Различают околопупочные, надпупочные и подпупочные грыжи белой линии живота. При небольших грыжах вполне применима пластика местными тканями (методы Сапежко, Мэйо, которые применяются при пупочных грыжах) и даже под местной анестезией. В случае грыж белой линии живота средних и больших размеров предпочтение следует отдавать «ненатяжной» герниопластике.
Послеоперационные грыжи.
Предрасполагающими факторами для образование грыжи являются воспаление операционной раны, чрезмерная физическая нагрузка на неокрепший рубец сразу после выписки из клиники, технические ошибки, допущенные хирургом в ходе первичной операции. Причем чем больше рана и длиннее послеоперационный шов, тем выше вероятность развития грыжевого выпячивания.
Чаще всего данный вид грыж возникает у пациентов с избыточным весом, особенно у женщин, поскольку для них характерна наследственная функциональная недостаточность поддерживающей ткани.
У таких больных грыжесечение можно дополнить удалением избыточного жирового фартука (абдоминопластика). При грыжах средних и больших размеров операция проводится только под общим эндотрахеальным наркозом.
В последние годы предпочтение отдается пластике с использованием сетчатого протеза. Преимуществом таких вмешательств является высокая надежность, меньшая травматичность, короткие сроки послеоперационной реабилитации, высокое качество жизни больных в отдаленном периоде. При первом варианте после предварительной подготовки, края грыжевых ворот просто сшиваются между собой, а затем сверху, укрывая шов, пришивается полипропиленовая сетка. В других случаях сетчатый протез располагается и фиксируется под мышцами передней брюшной стенки. И в первом и во втором случаях сетка прикрепляется к малоизмененным тканям и берет на себя основную механическую нагрузку, предупреждая прорезывания швов и расхождение сшитых мышечно-апоневротических тканей. После применения данного варианта герниопластики количество рецидивов не превышает 2-5%. Поэтому в последние годы ненатяжная пластика является операцией выбора у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
