Параличи и парезы - механизм и диагностика
Параличи являются одним из видов нарушения (полным отсутствием) двигательной активности человека (греч. paralysis - паралич). В случае не полного отсутствия двигательной функции, а только ослабления ее в той или иной степени, данное расстройство будет носить название парез (греч. paresis - ослабление, расслабление). Причем как в случае паралича, так и в случае пареза нарушения двигательной функции являются результатом поражения нервной системы - ее двигательных центров и (или) проводящих путей центрального и (или) периферического отделов.
Параличи и парезы необходимо отличать от других двигательных расстройств, при которых поражения центральной и периферической нервной системы отсутствуют. Так, к примеру, движения могут резко нарушаться при поражении костно-суставного аппарата, суставов и их сумок, при воспалительных поражениях мышц и сухожилий и их ретракциях, которые могут ограничивать амплитуду движений по чисто механическим причинам. Естественно, что такие нарушения движений не могут и не должны относиться к параличам или парезам. Нередко двигательные расстройства обусловлены различными болями: больной не двигает той или иной конечностью в том или другом направлении не потому, что это движение невозможно, а вследствие болевого синдрома, возникающего при движениях. Это явление получило название анталгических нарушений (от греч. algos - боль). Кроме того, в понятие параличей и парезов нельзя включать такие явления, как атаксия, гиперкинезы, апраксиля, т. к. такие виды неврологических расстройств, при которых движения как таковые сохраняются, но носят дезорганизованный, беспорядочный, не поддающийся волевому контролю характер. В этих случаях движения сохранены и их нарушения являются качественными, в то время как параличи и парезы предполагают, исходя из их природы, только количественный характер нарушения.
Кроме описанного выше, существуют случаи, вне всякого сомнения являющиеся параличами, но не совсем попадающие под жесткие рамки приведенного в начале определения. Параличи и парезы бывают обусловлены первичным поражением мышц (как например, при миопатиях и амиотрофии, нервно-мышечными заболеваниями (миастения), а также неврозами, в большинстве своем истерическими. Конечным объектом действия двигательных нервов является мышца. Электрический импульс с нервного окончания на мышцу передается с помощью химической реакции в нервно--мышечном соединении (синапсе). Импульс вызывает выброс из нервного окончания нейромедиаторов, которые, попадая в мышечную ткань, вызывают ее сокращение. В случае нарушений синтеза нейромедиаторов, их химизма, механизмов передачи будут иметь место параличи и парезы, но, в данном случае, они не будут обусловлены поражением нервной системы.
Параличи и парезы делятся на две большие группы, разные по своей природе. Это параличи органические и функциональные. При органических можно выявить органическую причину, в результате которой нервный импульс не будет достигать цели - мышцы. При функциональных такой причины выявить не удается. В последнем случае расстройства обусловлены нарушениями в коре головного мозга процессов возбуждения, торможения, их соотношения и подвижности.
Следует сделать несколько замечаний о названиях параличей. Если в житейском разговоре при их обозначении применяют признак локализации ("паралич руки", "паралич пальцев", и т. п.), то в медицинской практике их обозначают, как правило, по пораженным нервным структурам: нервным сплетениям, отдельным нервам, что не совсем верно, т.к. парализованными могут быть сами мышцы, а не нервы. Так при "параличе лицевого нерва" парализованы мышцы лица, инервируемые им. Однако, первично поражен нерв и лечебное воздействие будет в первую очередь направлено на нерв, а не на мышцы.
Диагностика
Рассматривая органические параличи и парезы, необходимо представлять себе путь, который проделывает нервный импульс. Зарождается он в коре головного мозга и проходит на всем протяжении два участка: центральный и периферический. Центральный участок располагается от передней центральной извилины головного мозга до передних рогов спинного мозга. Периферический участок - от спинного мозга и до мышцы. Это разграничение существенно необходимо, т.к. определяет тип органического паралича - периферический или центральный соответственно, которые имеют различные внешние проявления, способы лечения и прогноз. (В случае для лицевой мускулатуры центральный отрезок пути заканчивается не в спинном мозге, а в ядрах черепных нервов).
В настоящее время установлено, что:
центральный паралич возникает при поражении центрального отрезка нервного пути в головном или спинном мозге
периферический паралич возникает при поражении периферического отрезка в передних рогах спинного мозга, в отдельных нервах, в нервно мышечных переходах (синапсах) и мышцах
при отдельных заболеваниях возможно изолированное поражение переднего рога спинного мозга, при котором страдает как центральный, так и периферический отрезок - возникает смешанный тип паралича.
Центральный паралич (парез) характеризуется тремя главными признаками:
повышение мышечного тонуса - гипертонус или спастичность мускулатуры
повышение рефлексов - гиперрефлексия
появление патологических рефлексов и сопутствующих движений.
Все эти проявления являются следствием активизации деятельности спинного мозга, который представляет собой значительно более древнее образование в историческом плане, чем головной. Поэтому он содержит более древние "программы" поведения и рефлексы, заключающиеся в немедленном действии, т.е. мышечном сокращении, т. к. сдерживающее влияние коры головного мозга прервано, мышцы начинают действовать по "спинно-мозговой программе", они постоянно напряжены. Достаточно вспомнить пресноводную гидру из нескольких учебников биологии: на любое раздражение - механическое или химическое (укол или капля химического вещества), она реагирует одинаково - общим сокращением. При центральном параличе задействованные мышцы становятся подобны этой гидре - они сокращены (напряжены). В зависимости от места, где прервано прохождение нервных импульсов, могут вовлекаться различные группы мышц. По своей распространенности центральные параличи делятся на моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич двух симметричных конечностей, верхних или нижних), тетраплегии (парализованы все четыре конечности).
При периферическом параличе наблюдается совершенно иная картина. Для него также характерны три признака, но совершенно противоположных:
снижение мышечного тонуса, вплоть до полной его утраты - атония или гипотония
утрата или снижение рефлексов - арефлексия или гипорефлексия
атрофия мышц как следствие нарушения обмена мышечной ткани из-за отсутствия нервно-трофического влияния.
Если при центральном параличе мышца получает нервные импульсы, но не полностью, а только из спинного мозга, то при периферическом параличе мышца не получает ничего. Поэтому если в первом случае имеет место извращенная мышечная деятельность (постоянно напряжение или спазм), то во втором - деятельность отсутствует вовсе. В силу этих причин центральный паралич называют также спастическим, а периферический вялым.
Выше было упомянуто об изолизованном поражении передних рогов спинного мозга. Существуют заболевания (например, боковой амиотрофический склероз) с патологией только этих образований. Здесь в процесс будут вовлечены и центральный, и периферический отрезки пути. Тип возникшего паралича будет смешанным, т.е. имеющим признаки первого и второго типа. Конечно на первый план выступят три признака вялого (периферического) паралича: атония, атрофия, арефлексия. Но благодаря влияниям спинного мозга с соседних участков, добавляется четвертый признак, характерный уже для спастического (центрального) паралича. Это патологические, т.е. не встречающиеся в норме рефлексы, так как тонус и активность мышц снижены, они будут проявляться в достаточно слабой степени и с течением времени, в результате развития болезни угаснут вовсе.
Вторая большая группа, как уже упоминалось, это - функциональные параличи. Как следует из определения, органическое поражение нервно-мускулярного пути здесь отсутствует, а страдает только функция. Они встречаются при различных видах неврозов, как правило, при истерии.
Происхождение функциональных параличей, по теории академика Павлова объясняется возникновением в коре головного мозга отдельных очагов торможения.
В зависимости от локализациии распространения очага будут парализованы различные области. Так в некоторых случаях во время сильных психических потрясений человек может замереть и обездвижиться - впасть в ступор, что будет являться следствием обширного диффузного торможения в коре головного мозга. Поэтому ступор можно, с некоторой натяжкой, отнести к временному параличу функционального типа. При истерии может наблюдаться клиническая картина периферического паралича, гемиплегии, паралегии, моноплегии органического происхождения, однако сходство остается исключительно чисто внешним и объективные признаки, которые можно получить при инструментальном обследовании, отсутствуют. Параличи могут принимать разнообразные формы, появляться и исчезать, меняться. Всегда, как правило, удается выявить их "выгодность" для больного. Существует и особая форма расстройства движений, характерная для истерии, - астазия-абазия - невозможность ходить и стоять при органической целостности опорного аппарата, мышечной и нервной системы.
Еще одна особенность, имеющая ярко специфические черты, но не упомянутая выше и относящаяся к параличам периферического типа. Она проявляется при нервно-мышечном заболевании, миастении и заключается в "патологической утомляемости" мышц. Суть данного явления заключается в нарастании степени парезов во время функционирования, т.е. работы. Мышцы как бы быстро устают, но восстанавливаются после отдыха. Так как имеется поражение нервно-мышечного перехода, во всем остальном параличи имеют признаки периферического типа.
